Zuzahlung Insulinpumpenbedarf-Quartal

[Susanne Sparing]

Hallo zusammen,

wir haben eine Patientin, die wir mit dem Zubehör zu Ihrer Insulinpumpe versorgen. Meistens sind auf den Rezept dann 6-8 Wochen als VZ eingetragen. Da sie ja im Quartal insgesamt nur 30 Euro zuzahlen muss, sammeln wir immer und wenn diese Summe erreicht wird- gerne auch zwischen 2 von 4 rezepten am gleichen Tag hören wir auf zu kassieren. Nun hatte sie im Januar 3 rezepte mit den üblichen 6-8 wochen und 1 mit quartalsbedarf .. meine chefin meinte dann da es verschiedene VZ seien müsse sie alles bezahlen- 2x 10 euro zu accu chek rapid link kanülen in 2 stärken, 1 x um die 9 euro für das transfer set und nochmal 4 euro für .. ein ampullenset? oder sowas ähnliches- das war das mit dem quartalsbedarf.

wir kamen also insgesamt auf etwa 33 euro .. die Patientin hats hingenommen und mit unserer Begründung bezahlt. Nun ist sie wieder da.. wieder mit den kanülen für 6-8 wochen und lanzetten für einen Monat. Die Chefin ist im Urlaub und ich weiss nicht so recht was wir jetzt berechnen sollen- nur noch den fehlenden 1 Euro wegen 6-8 Woche? oder fällt das jetzt kurz vor Quartalsende wieder komplett raus?

Ich wäre für schnelle Hilfe sehr dankbar, als Berufsanfänger bekommt man von diesem HiMi-Chaos ja leider die Krise ^^

Grüße, Susanne Sparing

[Maike Noah]

Hallo Frau Sparing,

Ich wäre für schnelle Hilfe sehr dankbar, als Berufsanfänger bekommt man von diesem HiMi-Chaos ja leider die Krise ^^

Tatsächlich ist die Belieferung von HiMi ein ganz schöner Dschungel, den es zu durchblicken gilt.
Hier kommt es auf den jeweiligen Liefervertrag der betroffenen Krankenkasse an. Hier gibt es je nach GKV bundesweite und landesweite Verträge oder auch solche, die Sie als Einzelapotheke mit einer GKV geschlossen haben.
Hoffentlich hat Ihnen Ihre Chefin einen HiMi-Ordner dagelassen, in dem Sie schnell nachschlagen können.

Falls Sie nicht fündig werden, empfehle ich Ihnen einen Anruf beim sächsischen Apothekerverband. Dort gibt es kompetente Ansprechpartner zur HiMi-Belieferung.
Ansprechpartner ist überdies die GKV. Hier lässt sich mittels Telefonat sicher eine schnelle Antwort einholen (wenn Sie ein FAx schicken, können Sie lange warten ).

Beste Grüße
Maike Noah

[fridolin13]

Hallo,

ich hoffe ich kann Ihnen mit Ihrer Frage helfen. Wir hatten ein ähnliches Problem mit Inko Versorgung über einen Quartalsbedarf
Es ergeben sich immer folgende Probleme

1.) Für Himi ist die monatliche Zuzahlung auf max. 10€ gedeckelt. d.h Kundin muss irgendwie in der Apo registriert sein bspw. Kundenkarte, denn
nur dann können Sie sehen wieviele Rezepte bereits in einem aktuellen Monat bei Ihnen eingereicht wurden und nur dann können die Kassenprogramme,
die Differenz zu den bereits bezahlten Himi-Gebühren berechnen. Also der PC gibt Ihnen an das die 10€ erreicht wurden bzw. er berechnet für ein weiteres Rezept im Monat automatisch nur die Differenz-Zuzahlung.
Wenn Kundin keine Stammkundin ist und unterschiedliche Apotheken aufsucht, können Sie die bereits angefallenen Zuzahlungen ja gar nicht wissen und es gilt 10% Zuzahlung, da erstes RP in Ihrem Betrieb.
Wenn die Kundin registriert ist, und mehrere Rezepte innerhalb eines Monats einlöst, und Ihr PC die monatliche Zuzahlungsgrenze erkennt sollten Sie auf den weiteren Rezepten einen Vermerk aufbringen z.B:
Zuzahlung von 10€ im Monat bereits geleistet. Das hat bei und immer funktioniert.

2.) Das Quartalsprobblem:
Die Apothekensoftware kann in aller Regel keine Quartalszuzahlung berechnen es gibt aber wenige Ausnahmen wo ein Versorgungszeitraum eingegeben werden kann.
Wenn das System nicht in der Lage ist müssen Sie es daher im Kopf berechnen und manuell den Anteil eingeben.
Das größere Problem ist aber die Deckelung also 10€ pro Monat oder 30€ im Quartal. Die Software kann sich nicht merken ob die Zuzahlung gedrittelt werden muss oder innerhalb eines Monats zu leisten ist.

Daraus ergibt sich meistens das in der Praxis zuwenig Zuzahlung einbehalten wird. Die Krankenkassen wissen es zum Teil ja auch nicht, hatte nämlich letztes Jahr ein ähnliches
Problem mit Inkobedarf für ein Quartal.

Jetzt zu Ihren Rezepten:

Kanülen: VZ 6-8 Wochen das ganze zweimal = 20€ --> da es sich genau um zwei Monate handelt sind die 20€ korrekt oder anders betrachtet für jeden Kanülen Typ 5€ pro Monat = 10€ insgesamt pro Monat da gedeckelt wird
Kein weiteres Rezept alles ok
Zuzahlung ist also pro Monat gesehen mit maximal 10€ pro Monat gedeckelt. Kundin erhält Ware für 2 Monate und Rezept muss abgerechnet werden und daher wird die Zuzahlung von 20€ direkt kassiert.

Wenn jetzt ein weiteres Rp in diesem Monat kommt, müssten Sie schauen ob es ein Monatsbedarf ist dann wäre die Zuzahlung meines Erachtens
nicht mehr zu Leisten da die 10€ erreicht sind. Nachvollziehbarkeit ohne Kundenkarte ist eine Katastrophe.
Daher entfällt meines Erachtens auch die Zuzahlung zum Transferset wenn dieses ebenfalls auf einen Versorgungszeitraum von 6-8 Wochen ausgestellt ist.

Jetzt noch das 3 Rezept über einen Quartalsbedarf: Hier müssten Sie die Zuzahlung auf drei Monate verteilen und streng genommen jedes Drittel
für jeden Monat extra berücksichtigen. In NRW empfieht die AOK solche Rezepte zu kopieren und jeden Monat nur ein Drittel abzrechnen und in den zwei Folgemonaten
die Kopien bedrucken und einzureichen bezogen auf Inko!!!! Die kann man ja stückeln. Bei Pumenzubehör ist das echt schwierig.

Meiness Erachtens ist das ein echtes Problem und die Krankenkassen wissen es teilweise selber nicht und die Apothekensoftware ist da auch nicht fähig.
Da habe ich mir letztes Jahr bei unserem Software-Anbieter auch Haare auf die Zähne gesprochen.

Rufen Sie bei der GKV an direkt im HiMi-Zentrum und ggf. wäre hier eine Einzelfall Genehmigung hilfreich, da die Kundin ja immer den gleichen Bedarf abholt.

Herzliche Grüße