Wer muss Zuzahlungsstatus überprüfen?

[fridolin13]

Liebe Kollegen,

uns liegt eine Retax der Krankenkasse vor, das wir die Zuzahlung des Patienten hätten einfordern müssen.

Wir haben das Rezept nochmal eingesehen und festgstellt, das der Patient definitiv frei angekreutzt war.

Wer muss diesen Status überprüfen? Obliegt das der Prüfpflicht der Apotheke?
Im Arzneimittellieferungsvertrag steht das nicht wirklich drin. Lediglich das fehlerhafte oder falsche Angaben durch den Apotheker geheilt werden können.
Weiterhin steht im Vertrag, dass die Apotheke noch nicht einmal verpflichtet ist, die Zugehörigkeit zur Krankenkasse zu prüfen. Dann aber den Status?

Bitte dringend um Hilfe und wenn möglich mit entsprechenden Gesetztesstellen.

Vielen Dank

[Christoph Stackmann]

Hallo,

Laut Sgb5, Paragraph 34b haben Leistungserbringer die Zahlungen einzuziehen. "(1) Leistungserbringer haben Zahlungen, die Versicherte zu entrichten haben, einzuziehen und mit ihrem Vergütungsanspruch gegenüber der Krankenkasse zu verrechnen. Zahlt der Versicherte trotz einer gesonderten schriftlichen Aufforderung durch den Leistungserbringer nicht, hat die Krankenkasse die Zahlung einzuziehen."

Somit denke ich, dass Wir als Apotheker diesen Status prüfen müssten. Ebenso wäre der Arzt in der Pflicht. Sie hätten wohl zivilrechtlich gegen die Patientin einen Anspruch. Aber eine weitere Klarstellung seitens der Moderatoren wäre super, ganz sicher bin ich da nämlich nicht...

Gruß und erfolgreiches 2014, C. Stackmann

[fridolin13]

Lieber Kollege,

Danke für die Antwort, aber die Antwort ist immer noch nicht aussagekräftig, da Sie ja ebenfalls auf den Arzt verweisen. Uns lag ein Rezept vor mit eindeutiger Kennzeichnung das der PAtient frei ist und nun ist die Frage muss ich in der Apotheke diesen Status jedesmal anzweifeln und den Patient überprüfen ob er einen Befreiuungsausweis hat. Wäre ein Einspruch einen Versuch wert?

Vielleicht gibt es ja noch weitere gesetzliche Grundlagen hierzu da wie bereits oben genannte Arzneimittellieferverträge nicht wirklich eindeutig sind.

Trotzdem Vielen Dank und einen guten Start in 2014

[Christoph Stackmann]

Werter Kollege,

Ich habe mich im SGB mal umgesehen.
laut Paragraph 206 Sgb5 (http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__206.html) hat der Versicherte die Krankenkasse über die Änderungen des Versicherungsstatus zu informieren. Ich sehe daher keinen Grund, warum wir für die Kontrolle des Versichertenstatus zuständig seien.

Einen guten Start ins Neue Jahr!

Ps:
Besonders (2) scheint da interessant: "(2) Entstehen der Krankenkasse durch eine Verletzung der Pflichten nach Absatz 1 zusätzliche Aufwendungen, kann sie von dem Verpflichteten die Erstattung verlangen."

[fridolin13]

Hallo nochmal vor 2014,

SGB Hinweis scheint Interessant zu sein. Viellicht sollte ich einfach mal Einspruch erheben.

Guten Start.

[Christoph Stackmann]

Ja, ich denke die Grundlage sollte passen. Bitte posten Sie das Resultat.

Einen "Guten Rutsch" nach 2014,
C. Stackmann

PS: Was die Prüfpflicht angent: http://www.deutsche-apotheker-zeitun...den/11759.html

[Christoph Stackmann]

Habe gerade beider Daz noch was Interessantes gefunden:
30.12.2013 18:01
Da muß ich dem DAV doch einmal Recht geben:

§ 4 Absatz 3 des ALV Primärkassen lautet:
"... ein Fehler einzelner Angaben nach Buchstaben .....d (Anm.: Versichertennummer)....f (Anm.: Gültigkeitsdatum der Versichertenkarte)..... berechtigt nicht zur Zurückweisung des Verordnungsblattes bei der Abrechnung......."

§ 4 Absatz 4 des ALV
"Der Apotheker ist zur Nachprüfung der Zugehörigkeit des Versicherten zu der auf der Verordnung angegebenen Krankenkasse .... nicht verpflichtet"

Klingt doch gut!

[fridolin13]

Diese Angaben im DAV Recht steht in den einzelnen Lieferverträgen. Leider sehr ungenau was die Befreiung angeht habe beim deutschen Apotheeker Portal etwas zu diesem Problem gefunden, jedoch wurde dem Einspruch des Apothekers nicht stattgegeben.

Ich werde es im neuen Jahr einfach versuchen und das Ergebnis postenn :-)

[Christoph Stackmann]

Das wäre klasse.

Recht haben und Recht bekommen, das ist leider nicht das Gleiche. Ich hoffe mal, das uns einer der Forenmanager Genaueres zünden Erfolgsaussichten sagen kann.

[fridolin13]

Hallo in 2014,

hoffe hut gestartet. Ich habe mich jetzt nochmal bei unserem LAV informiert und dort ist mir gesagt worden das nur eine Pürpflicht unsererseits besteht wenn
a.) gar nicht angekreutz ist und der Pateint sagt er ist aber befreit dann können wir nach Prüfung des Ausweises und Vermerk das Rezept auf "frei" ändern

b.) es sind beide Felder angekreuzt d.h "pflichtig" und "frei" dann sind wir auch in der Prüfpflicht

Wenn aber das Rezept eindeutig von Seiten des Arztes bedruckt ist und wir korrekt beliefert haben sollte Einsspruch erhoben werden.

Das habe ich gestern gleicht gemacht. Werde das Ergebnis posten.

Grüße