Zuzahlungsnachforderung

[Alina Schmidt]

Hallo und guten Abend,
ich benötige eine juristische Auskunft zu einem etwas unangenehmen Fall.
Wir haben kürzlich eine Retaxation einer Krankenkasse erhalten über eine fehlerhafte Zuzahlung. Die Zuzahlung wurde nicht geleistet, obwohl die Versicherte wohl nicht befreit ist. Auf Nachfrage bei der Kasse wurde uns mitgeteilt, dass die Versicherte nicht befreit ist und auch für das Jahr 2012 keinen Antrag auf Befreiung gestellt hat. Warum aber auch immer, ist sie in unserem Computersystem als Gebührenfrei gespeichert für 2012. Eigentlich wird das nur eingetragen, wenn die Kunden uns einen Befreiungsausweis vorgelegt haben oder die Arztpraxen uns über eine Befreiung informiert haben. Zum Jahresende löscht der Computer diese Eintragung wieder, so dass alle Kunden zu Anfang eines Jahres immer erstmal Gebührenpflichtig eingetragen sind
So hat die Kundin seit Februar 2012 Arzenmittel von uns bezogen ohne eine einizge Zuzahlung geleistet zu haben.
Wir haben die Kundin darüber informiert und sie meinte dararufhin, dass das nicht ihr Fehler wäre und sie diese nicht nachträglich zahlen würde. Als Antwort auf die Frage, warum ihr das nicht komisch vorgekommen, gab sie an, dass es ja nicht ihre Aufgabe wäre bei uns nach zu haken.
Wir haben die Rezepte beim Abrechnungszentrum im Original angeschaut und auf den Rezepten des Hausarztes ist sie immer als Gebührenfrei angekreuzt. Nachfrage bei der Praxis ergab, dass sie dort als FREI eingetragen sei.
Wir haben aber auch Rezepte eingereicht, auf denen das Kreuz nicht eindeutig bei Frei ist. Bei diesen aber natürlich auch keine Zuzahlung kassiert, da wir sie ja als gebührenfrei gespeichert haben.
Ein weiterer Anruf bei der Kasse ergab, dass die Kundin an dem Tag, an dem wir sie angerufen haben, hat befreien lassen.
Sehr interessant.

Zu meiner eigentlichen Frage:
Ist die Kundin im Recht und muss die Zuzahlung nicht nachträglich leisten?
Können wir die Arztpraxis belasten, die die Rezepe fehlerhaft angekreuzt hat?
Stellt man der Kundin alle ZUzahlungen in Rechnung oder wartet man erst die einzelnen Retaxationen ab der KK, die ja nach und nach kommen werden?

Vielen Dank für ihre Auskunft.

Alina Schmidt

[Maike Noah]

Hallo Alexander,
ich habe diese Frage zu dir geschoben, weil Dr. Peters Probleme mit dem login hat und Frau Schmidt nicht ewig auf ihre Antwort warten soll.

Beste Grüße
Maike

[Carsten Renner]

Hallo Alina,

mich hat die Sache auch gerade interessiert, weil vor nen paar Tagen auch irgendwas zu geplanten Retaxationen stand: http://www.apotheke-adhoc.de/nachric...freiungskreuz/

Ich habe daher mal im Arzneimittelliefervertrag von Hessen (http://www.apothekerverband-bvda.de/...rag_Hessen.pdf) geschaut, da steht in §3 Abgabebestimmungen Abs. 7, dass Du den Befreiungsausweis nur verlangen musst, wenn auf dem Rezept nicht eindeutig gekennzeichnet ist, dass der Patient befreit ist. Wenn also auf den Originalrezepten das Kreuz eindeutig auf "frei" ist, dann hast du auch nichts zu befürchten bzw. die Retaxation wäre nicht rechtens. In diesem Fall liegt also der Fehler, meiner Meinung nach, bei der Praxis, die den Status in ihrem System hätte abgleichen bzw. aktualisieren müssen.
Ebenso ist die Verodnung mit dem Kreuz ordnungsgemäß nach §3 Abs. 2h ausgefüllt und kann nicht beanstandet werden.

Bin natürlich auf weitere Antworten und Ergebnisse gespannt.

lg Carsten

[Dr. Alexander Ravati]

Hallo zusammen,

in meinen Augen können Sie in diesem fall einen zivilrechtlichen Zahlungsanspruch gegen die Patientin in einem MAhnverfahren geltend machen. Insbesondere wenn dieser offensichtlich mit Falschangaben in der Apotheke eine unberechtigte Kostenfreiheit (fast arglistig) vortäuscht.

Andererseits gebe ich Herrn Renner Recht, das das Vorgehen der Kasse jeglicher rechtlichen Grundlage entbehrt und damit UNZULÄSSIG ist. Hier würde ich Widerspruch einlegen (mit Hinweis auf die passende Stelle im Liefervertrag)

Schalten Sie hier unbedingt Ihren LAV ein. Scheint ein größeres Problem zu werden (die machen aber auch immer neue Fässer auf...)

Beste Grüße

[Alina Schmidt]

Vielen Dank für die Antworten von die Carsten und Ihnen Herrn Ravati.

Leider macht es tatsächlich den Anschein, dass die Patientin hier vorsätzlich gehandelt hat. Auf die Problematik aufmerksam geworden sind wir auch erst, als eine Retaxation eines Rezeptes kam, das eindeutig "gebührenpflichitig" angekreuzt war, aber als frei bearbeitet wurde, da ja so gespeichert im System.
Wir werden alles an den HAV weiterleiten und dann mal schauen, wie sich die Dame und auch die Kasse verhält.
Aber so eine Dreistigkeit ist mir selten untergekommen... Man muss wirklich mit allem rechnen.

Schöne Arbeitswoche.

Alina

[Dr. Alexander Ravati]

Viel Erfolg - und nicht unterkriegen lassen ... - wenn alle anderen Stricke reißen, nutzt in solchen Fällen (meiner Erfahrung nach!) nur noch ein guter Anwalt (s.u. hier im Forum.) und juritischer Druck (selbst wenn er auf dünnem Eis baut... - gerade solche Personen haben dann oft schnell "die Hose voll".. ;-)

Also, alles Gute

[Christoph Stackmann]

Hierzu häbbe ich eine Frage: Wenn die Kundin nicht zahlen sollte, kann ich diese Forderung an die Krankenkasse abtreten?
Ich meine mal gelesen zu haben, daß ich in so einem Fall der Krankenkasse nachweisen muß, daß ich erfolglos versucht habe das Geld einzufordern.

Dank und Gruß,
Christoph Stackmann

[Dr. Alexander Ravati]

Hallo Herr Stackmann,

ja das haben wir auch schon so gemacht. Bitte hier mal die Krankenkasse der Patientin kontaktieren.
I.d.R. wird man von Ihnen verlangen, dass Sie erfolglos und ordnungsgemäß auf dem zivilrechtlichen(!) Weg versucht haben, Ihr Geld zu bekommen.
1 Schriftliche Zahlungsaufforderung (Rechnung) plus 1-2 schriftliche Mahnungen.
Den dokumentierten Vorgang reichen Sie bei der KK ein und pochen auf Kostenübernahme aufgrund ordnungsgemäßer Versorgung.

[Dr. Oliver Scholle]

Hallo zusammen,

hierzu möchte ich auf folgende Stelle im SGB V hinweisen:
"§ 43b Zahlungsweg

(1) Leistungserbringer haben Zahlungen, die Versicherte zu entrichten haben, einzuziehen und mit ihrem Vergütungsanspruch gegenüber der Krankenkasse zu verrechnen. Zahlt der Versicherte trotz einer gesonderten schriftlichen Aufforderung durch den Leistungserbringer nicht, hat die Krankenkasse die Zahlung einzuziehen."

Daraus sollte man meines Erachtens schließen können, dass sich sich die KK kümmern muss und die Zuzahlung dann nicht mehr als Abzug in der Abrechnung gegenüber der Apotheke geltend machen wird/darf, da sie dann ja doppelt berücksichtigt werden würde.

VG
Oliver Scholle